奨学生願書
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本人 |
ふりがな |
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年 月 日生 |
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氏名 |
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住所 |
○ 自宅 ○ 下宿 ○学寮 |
電話番号 ( ) |
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在学学校 |
学校名 |
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学校長認印 |
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課程学科等 |
○全日制 ○定時制 ○通信制 科 学年 入(転)学年月日 年 月 日 |
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所在地 |
電話番号 ( ) |
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連帯保証人 |
氏名 |
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年 月 日生 |
本人との続柄 |
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住所 |
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電話番号 |
( ) |
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職業又は勤務先 |
勤務先電話番号 ( ) |
年収 |
円 アール |
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連帯保証人 |
氏名 |
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年 月 日生 |
本人との続柄 |
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住所 |
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電話番号 |
( ) |
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職業又は勤務先 |
勤務先電話番号 ( ) |
年収 |
円 アール |
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本人の家族の状況 |
氏名 |
続柄 |
年齢 |
職業又は勤務先 |
年収 |
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円 |
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円 |
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円 |
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円 |
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円 |
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円 |
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※ 該当○印内にレしてください。
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参考事項 |
希望する理由 奨学金の貸付を |
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学歴、職歴等全部 義務教育修了後の 本人の履歴 |
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以上のとおり記載事項に相違ありませんので、日向市育英奨学金貸付基金条例による奨学生として採用してくださるようお願いします。 なお、御採用の上は奨学生としての本分を尽くすことはもとより、奨学金の償還その他の義務について規則及び御指示の事項に従い連帯の責任を負うことを誓約いたします。 年 月 日 本人 印 連帯保証人 印 連帯保証人 印 日向市長 様 |
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◎ 添付書類……連帯保証人の前年度の市税納税証明書 |
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記入上の注意 |
1 連帯保証人のうち1人は父母・兄姉又はこれに代わる者で、将来奨学金償還の責を負いうる者であること。 2 職業又は勤務先欄は単に公務員とか会社員とか記さず、具体的に書くこと。 3 年収は前年の総収入を記入し、農業の場合は耕作面積も記入すること。 4 本人の履歴欄には学歴・職歴等もれなく記載のこと。 なお、在学中の休学はその理由を記載すること。 |
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奨学生推薦調書 |
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氏名 |
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学校名 |
学校 |
部 科 |
年 |
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学力所見 |
学力判定 ※ABC |
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人物所見 |
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家庭状況所見 |
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上記の者は、人物及び学術ともに優秀、身体強健で貴市の奨学生として適当と認め推薦いたします。 年 月 日
学校長 印
日向市長 様 |
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○ ※印のところは該当のものを○印で囲むこと。
○ 「学力所見」の欄には本人の実力についての所見を書くこと。
A……特に優れている B……優れている C……普通
○ 添付書類
最終学年学業成績表
誓約書
このたび、日向市育英奨学生として奨学金の貸与を受けることになりました。
ついては、出願にあたつて誓約したとおり日向市育英奨学金貸付基金条例を守り奨学生としての責任をはたすことはもとより、貸与終了後は、規定に従い、誠実に償還の義務を履行することを改めて確約いたします。
なお万一、正当の事由がなくて奨学金の償還を怠つた場合には、償還期限前において償還未済の全額に対する一括償還の請求を受け、又は強制徴収の処置をとられても異議ありません。
年 月 日
本人 学校第 学年 科生
氏名 印
連帯保証人 住所
氏名 印
連帯保証人 住所
氏名 印
日向市長 様
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奨学金借用証書 |
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借用金額 |
百 |
十 |
万 |
千 |
百 |
十 |
円 |
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日向市育英奨学生として上記金額を借用しました。 ついては、日向市育英奨学金貸付基金条例に従い、私ども連帯で奨学金償還明細(様式第5号)のとおり滞りなく償還することを誓約いたします。
年 月 日
日向市長 様 |
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本人 |
住所 |
電話番号 ( ) |
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氏名 |
印 |
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年 月 日生 |
勤務先 |
電話番号 ( ) |
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連帯保証人 |
住所 |
電話番号 ( ) |
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氏名 |
印 |
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年 月 日生 |
勤務先 |
電話番号 ( ) |
本人との続柄 |
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連帯保証人 |
住所 |
電話番号 ( ) |
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氏名 |
印 |
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年 月 日生 |
勤務先 |
電話番号 ( ) |
本人との続柄 |
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氏名 |
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学校名 |
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借用金額内訳 |
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借用期間 |
借用金額 |
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年 月〜 年 月 |
12月× 円= 円 |
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年 月〜 年 月 |
12月× 円= 円 |
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年 月〜 年 月 |
12月× 円= 円 |
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年 月〜 年 月 |
12月× 円= 円 |
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合計 |
円 |
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奨学金償還明細(償還方法 賦) |
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年度 |
年償還額 円 |
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年度 〜 年度 |
年償還額 円 |
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年度 |
年償還額 円 |
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参考 償還方法 @ 月賦 は毎月月末までに支払う A 半年賦 は毎年6月末日及び12月末日までに2回で支払う B 年賦 は毎月12月末日までに支払う |
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奨学金償還猶予願
日向市育英奨学金貸付基金条例施行規則第10条の規定に基づき奨学金の償還猶予を下記のとおりしていただきたいので別紙証明書を添えてお願いいたします。
記
償還猶予申込者 住所
氏名 印
猶予期間 年 月 日から
年 月 日まで
奨学金決定番号 第 号
貸与金額 円
連帯保証人 住所
氏名 印
連帯保証人 住所
氏名 印
償還猶予理由
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年 月 日
願出人 住所
氏名 印
日向市長 様